400-0707-072
免费咨询热线:9:00-18:00
PETCT检查出来是​惰性淋巴瘤,是否可以治愈?
2020-03-10
slide-pet-ct-1.jpg

很多做完PETCT检查的病友都迫切的想知道这个问题的答案。我也想知道。于是,做了一点研究,想从理论和实践两个方面来搞清楚这个问题,然后再和大家分享成果。但是,这个问题实在太过复杂,简单的几段文字根本描述不清楚,而且可能完全不具有说服力,所以,我想通过旁敲侧击的方式,分阶段的讨论几个相关的话题,期望最后能够水到渠成的得出问题的答案。作为这个系列的第一篇,我想先谈谈治愈的问题。

“To cure sometimes, to relieve often, to comfort always.”

(偶尔治愈,常常帮助,总是安慰)

Dr. Edward Trudeau18481915),一位**的美国医生,特鲁多结核病疗养院的创始人。他本人也是结核病病人,最终还是死于结核病。这是他的一句名言,据传被铭刻在他位于纽约东北部撒拉纳克湖畔的墓碑上。不过,据我考证,他的墓碑上并没有这句话,但是他的头像的确出现在美国邮政局发行的纪念邮票上。而他的名言,多年来像一盏明灯,让在黑暗中挣扎、挫败中彷徨、努力中迷失的一代又一代的医生,在治愈、帮助和安慰之间不断的寻找着微妙而脆弱的平衡。

图一:特鲁多医生平淡无奇的墓碑

图二:特鲁多医生的纪念邮票

而作为病人来说,我们最关心的,不是“安慰”,甚至不是“帮助”,而是“治愈”。特鲁多医生的时代已经过去一百多年了,大部分结核病现在已经可以治愈,如果生活在当今时代,他的名言也许会改为:to cure often, to relieve sometimes,但是,全球每年仍有200多万人死于结核病,“治愈”对于一部分人来说仍然是可望而不可及的事情。对于淋巴瘤来说,也是一样,尽管在淋巴瘤的诊断和治疗上已经取得了长足的进步,仍然有相当一部分淋巴瘤病人最终会输掉这场战斗。但是在每一场战斗真正打响之前,每一个人都应该是有机会取胜的,必须要有这样的信念和决心,而现今社会上一些世俗的、愚昧的观点,往往让将要走上战场的淋巴瘤战士们彷徨、疑虑,以至于未战先败。在这里,我要一一驳斥这些观点:

观点一:任何癌症都是无法治愈的,只能延长生存期,最终都会复发

不用说,正是由于这种观点的存在,造成了社会上对癌症病人公开和半公开的偏见,仿佛一旦得上这种病,一辈子就完了;仿佛得上这种病,是病人自己的错。我不想费口舌去举例证明有多少人被治愈了,每个人可能都见到过身边的例子。我要说的是,每一个健康人,每天体内都会制造大约3000个癌细胞,虽然绝大部分情况下,这些癌细胞都不会发展成为危及生命的癌症,但是风险是时时存在的。事实上由于其它一些威胁生命的疾病逐渐得到控制而带来的人类预期寿命的延长,每个人最终患上癌症的机会都增大了,在人的正常寿命周期内,男性大约有一半会最终患上癌症,女性大约有三分之一最终会患上癌症,所以,当你到处宣传癌症无法治愈的时候,其实也是在给自己挖一个很大的坑!

所以每当遇到这种人,我就想起周星驰的话:“大家看到啦?这个家伙没事就长篇大论婆婆妈妈叽叽歪歪,就好象整天有一只苍蝇,嗡…… 所以呢,我就抓住苍蝇挤破它的肚皮把它的肠子扯出来再用它的肠子勒住他的脖子用力一拉,呵--!整条舌头都伸出来啦!我再手起刀落哗--!整个世界清净了。现在大家明白,为什么我要杀他……

图三:手起刀落,整个世界就清净了!

观点二:淋巴瘤不能通过放化疗治愈,放化疗会加速死亡

这种观点隐含的意思是说,除了放化疗之外,还有更高明的手段治疗淋巴瘤。事实上,人类对包括淋巴瘤在内的恶性疾病的认识经历了很长、很曲折的阶段。可能每个人都听说过西方医学的鼻祖、希腊医生希波拉底,特别是大名鼎鼎的希波拉底誓言,据说每个医生入行前都要按照这个誓言宣誓的。这虽然不是事实,但是也从侧面说明这个人是我们现在所说的“大牛”。他认为,人的健康与疾病取决于体内的血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁四种液体的平衡。后来罗马医生盖伦(另一位大牛)把希波拉底的理论又推进了一步,认为癌症的产生是由于黑胆汁淤积不化(与中医的“气滞血瘀”的学说不谋而合)而造成的。在此之后的几千年里,西医治疗癌症的主要手段是不治疗,或者放血,结果可想而知,血都快放光了,黑胆汁还是没见到。期间也不免有一些大胆而且富有想象力的医生尝试其它一些手段,比如用烧红的烙铁去烫,用硫酸去烧,用“偏方”去治,包括野猪的牙、狐狸的肺、螃蟹的眼睛、乌龟的肝,甚至山羊的粪,还有白珊瑚粉、铅块等无机物以及可以让人吃了以后狂泻不止的草药等,当然还有“圣水”。可惜全无效果。直到后来现代解剖学的出现,才彻底否则了黑胆汁的假说,医生们开始光明正大的用手术来解决问题,终结了之前那一段荒谬的历史。

对于淋巴瘤来说,有效治疗手段则出现的更晚。1943122日夜,一艘携带100吨芥子气的美国军用货船被德国空军击沉,芥子气喷到亚得里亚海巴里港,酿成一次毒气泄漏事件,史称巴里灾难。之后被派去调查的美国化武专家亚历山大中校发现受害者都存在严重的骨髓抑制的情况,他猜测芥子气可以让一些分裂快的细胞停止分裂,因此可以用于抑制癌细胞。根据他的理论,科学家们开始用氮芥在动物身上做实验,后来美国胸科大夫古斯塔夫给一位非霍奇金患者注射了氮芥,结果观察到淋巴瘤的显著减小,虽然效果只持续了几周,病人后来又回来再次接受注射,但是化疗在淋巴瘤治疗中的有效性算是被确认了!

到后来,随着化疗方案 MOMP的出现,霍奇金淋巴瘤的完全缓解率由0%增长到80%,而ABVD方案的出现以及放疗巩固的应用,使得霍奇金淋巴瘤的完全缓解率上升到接近90%。从1970年代起到现在,相当多的霍奇金淋巴瘤患者仍然健在,霍奇金淋巴瘤从过去的绝症,成为第一个被化疗治愈的恶性肿瘤。而在非霍奇金方面,生存率也因化疗的出现而出现了根本性的提高。根据美国国家癌症研究所(NCISEER数据库的统计资料,在2005年到2011年之间,美国非霍奇金患者的5年生存率是70%


图四:美国国家癌症研究所SEER数据库统计的非霍奇金患者5年生存率

这一切,都是通过化疗这个“偏方”实现的!

观点三:5年生存率不等于治愈率,迟早还会复发

这个观点前半部分并没有错。因为有些恶性肿瘤在十几年甚至二十几年后还可以复发,所以肿瘤科医生几乎从来不用治愈这个词。女排名将陈招娣曾于1998年因直肠癌接受手术,结果15年后复发了,英年早逝。她有家族遗传的因素,情况比较特殊,但是癌症确实是非常难缠的疾病,复发是一个切实存在的风险。肿瘤学上把5年生存率叫做临床治愈率,这并不是医生对他的病人是否治愈完全没有信心,而是1)绝大部分类型癌症患者过了5年之后就不会复发了2)医生不可能随访病人一辈子,而现代医学非常严谨,没有亲眼观察到的东西就是不能随便乱说。所以,当有人说他们村的老中医治愈了多少多少癌症病人的时候,你可以多问一句:治愈几年了?

对于淋巴瘤这种容易复发,而生存期又较长的疾病,医生们其实更愿意用中位生存期来证明治疗的效果。比如,最近国际上一项大样本的研究说,边缘区淋巴瘤的中位生存期达到了19年,这个意思就是说,如果有100位边缘区淋巴瘤的病人,经过治疗后,到了第19年末,还有50人健在。这里面讲的生存期是总生存期,也就是说,其它任何死亡原因也包括在内的。比如说第50位患者,本来已经缓解19年了,平时活的好好的,结果有一天出门不小心摔个跟头摔死了,结果他的医生接到通知:你的第50位病人挂了,你统计的中位生存期停止在了第19年。他的医生心里是极其崩溃的:您就不能走路小心点,再坚持个两三年?那样中位生存期不就到了20年以上了吗?

图五:医生接到通知时的表情

这里,还要强调的一点就是:你在各种资料和网上查到的中位生存期,其实都比实际情况要低,换句话说就是你得到的信息至少已经过期了510年!自己想想就明白了,医生写论文报告治疗结果的时候,至少对他的病人已经观察随访了510年,那么这批病人用的是510年前的治疗方案和药物,在此期间,有多少新药出现?有多少治疗理念上的改进?有多少医疗技术上的提高?这些,都会体现到未来论文中所报告的生存期数据中,你也许就属于那一小部分因为各种改进和提高而获益的人!举例说,最近看到一篇文章说发生大细胞转化的滤泡性淋巴瘤的中位生存期已经达到5年,而不久前在各种文献中查到的数据还说是一到两年,再早些的文献中说是6个月到一年!

再回到复发的话题。前一段时间在国外的网站上看到一位脾淋巴瘤患者讲他和医生的对话,他一直在纠结复发的问题,结果医生说:你已经60多岁了,也许80岁时因为其它原因去见上帝了,可能那时你体内有一些淋巴瘤细胞,Do you really care? 你真的会很在意吗?!


PETCT/MR检查预约2018年国家癌症中心报告显示,肺癌是我国高发病率的恶性肿瘤。目前对于肺癌的诊断主要依靠病理学和影像学检查,早期确诊率并不高,肺癌相关的血清学标志物在肺癌早期筛查和诊断中有着重要的参考价值。然而,令人眼花缭乱的肿瘤标志物对于肿瘤而言究竟意味着什么?很多人在拿到体检报告,发现一个或几个肿瘤标志物升高时就高度紧张,甚至寝食不安,怀疑自己得了肿瘤。其实,肿瘤标志物检测对于肿瘤而言,只是发现了“嫌疑犯”而不能定罪哦!下面就让我们来认识一下肺癌及其相关的肿瘤标志物。1、肺癌的组织学分类(1)非小细胞肺癌 (NSCLC):鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌,约占肺癌总量的80%;(2)小细胞肺癌 (SCLC):燕麦细胞癌、中间细胞癌、复合燕麦细胞癌,约占肺癌总量的20%; (3)其它类型:类癌、肉瘤样癌。2、 肺癌的临床特点肺癌早期往往缺乏临床症状,可有咳嗽、血痰或咯血、胸闷、气短、体重下降等,多数病人确诊肺癌已是中晚期。早诊断、早治疗是提高肺癌生存率的关键。肺癌早期诊断方法主要是通过低剂量螺旋CT对高危人群进行筛查。活检可以确诊,但为有创检查,存在一定的假阴性。肿瘤标志物检测作为影像学和组织病理学检查的有力补充,能为肺癌的早期诊断和治疗管理提供重要的参考依据。下面就让我们来揭开肺癌标志物的神秘面纱吧。3、什么是肿瘤标志物(tumor marker,TM) 肿瘤标志物是指存在于肿瘤细胞内或细胞膜表面,由肿瘤细胞表达分泌进入血液、体液及组织中,以及机体对肿瘤发生免疫反应而产生并进入体液或组织中的物质,包括蛋白质、激素、酶(同工酶)、糖蛋白抗原、细胞因子和肿瘤相关基因及其产物等,可用生物化学、免疫学及分子生物学等方法测定,对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、疗效观察、转移复发监测和预后判断具有重要的临床价值。 4、与肺癌相关的主要肿瘤标志物(1)癌胚抗原(CEA):是1965年由Gold和Freedman首先从结肠癌和胚胎组织中提取的一种糖蛋白胚胎抗原,主要存在于结肠癌细胞、胰腺和肝脏组织内,在正常人的血清中也有少量的癌胚抗原存在。CEA是早期诊断结肠癌、直肠癌的重要标志物,在胃肠道肿瘤、乳腺癌、肺癌及其他恶性肿瘤的血清中也有升高。因此,CEA是一种广谱肿瘤标志物。CEA含量与肿瘤大小、有无转移存在一定关系。影响因素:吸烟或妊娠可增高,良性乳腺瘤、严重酒精性肝硬化、老年人抵抗力下降、心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病患者中的血清CEA也会升高。(2)神经元特异性烯醇化酶( NSE):是存在于神经元和神经内分泌细胞的一种酸性蛋白酶,它被发现在与神经内分泌组织起源有关的肿瘤中,特别是SCLC中有过量的NSE表达,导致血清中NSE明显升高。主要相关肿瘤:小细胞肺癌、神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤。其它相关肿瘤:肺腺癌、大细胞肺癌、神经系统癌。影响因素:溶血或者采血后停滞时间过长,在分离血浆和血清时离心不当使细胞破坏,均可导致NSE升高。(3)胃泌素释放肽前体(ProGRP):是SCLC非常可靠的标志物,具有良好的灵敏度和特异性。其血清浓度与肿瘤浸润程度有关,在预测复发及转移方面优于NSE,检测结果不受溶血影响。主要相关肿瘤:小细胞肺癌、类癌、具有神经内分泌功能的未分化大细胞肺癌。其它相关肿瘤:甲状腺髓样癌、其它神经内分泌恶性肿瘤以及具有神经内分泌功能的不依赖雄激素的前列腺癌亚组、小细胞食管癌、卵巢癌等。影响因素:肾功能不全可升高。(4)细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1):CYFRA21-1是细胞角蛋白-19可溶性片段,为NSCLC的标志物,与CEA和NSE、ProGRP联合检测对肺癌的鉴别诊断、病情监测有重要价值。CYFRA21-1对乳腺癌、膀胱癌、卵巢癌也是很好的辅助诊断和治疗监测指标。其它相关肿瘤:头颈部肿瘤如鼻咽癌、卵巢癌、胃肠道癌。影响因素:肝炎、胰腺炎、肺炎、前列腺增生也可有一定的升高。(5)鳞癌抗原(SCC):是从宫颈鳞状上皮细胞癌组织提取的肿瘤相关抗原TA-4,为鳞癌的肿瘤标志物。相关肿瘤:肺鳞癌、头颈部鳞癌、食管癌以及外阴部鳞状细胞癌等。影响因素:银屑病、红皮病、脂溢性角化等皮肤病、肺炎、肝炎、肝硬化、肾衰竭等可有一定的升高。(6)糖类抗原125(CA125):是1981年由Bast等从上皮性卵巢癌抗原检测出的一种糖蛋白,存在于卵巢癌组织和病人血清中,是研究最多的卵巢癌标记物,在早期筛查、诊断、治疗及预后的应用研究中均有重要意义。其它相关肿瘤:肺癌、胰腺癌、乳腺癌、肝癌、胃肠道恶性肿瘤、子宫内膜癌。影响因素:急性输卵管炎、子宫内膜异位症、妊娠前三个月、卵巢囊肿、子宫肌瘤、慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肺炎、良性胸腹水等也会升高。5、肿瘤标志物联合检测意义重大从上面几种肺癌相关的肿瘤标志物介绍中我们可以看出,一种肿瘤标志物可能与多种肿瘤相关,采用组合筛查的方式可以提高检测的准确性,实现筛查效益最大化。(1)预后评估:较高浓度处于进展期,预后较差;低浓度并不能完全排除恶性肿瘤的发生和发展。6、肿瘤标志物与肿瘤的关系:真真假假、变幻可测(1)肿瘤标志物值升高≠患有肿瘤肿瘤标志物升高意味着有一定的肿瘤风险,但不一定就是得了肿瘤。目前所知的肿瘤标志物中,绝大多数不但存在于恶性肿瘤中,而且也存在于良性肿瘤、胚胎组织、甚至于正常组织中,这些肿瘤标志物并非恶性肿瘤的特异性产物,只是在恶性肿瘤患者中表达明显增多。如果一次检查某项肿瘤标志物升高,请理性对待。排除某些影响检测结果的因素(如吸烟、慢性疾病等),确定是否需要隔2至4周复查。如果只是单次轻度升高且每次检查的结果没有大的变化,就不必紧张了。但是,如果发现某个或某几个肿瘤标志物持续升高,应提高警惕。需要说明和注意的是:恶性肿瘤标志物的升高为持续性!(2)肿瘤标志物不高≠没有肿瘤肿瘤自身的假阴性因素:肿瘤的大小和肿瘤细胞数目;肿瘤细胞或细胞表面被封闭;肿瘤细胞合成分泌TM的速度;肿瘤组织本身血液循环差,其所产生的肿瘤标志物不能分泌到外周血液中等。客观因素:血标本的采集、贮存不当,标本量不足;检测中的干扰因素如交叉反应、钩状效应(Hook effect,即酶联免疫测定或免疫放射测定时,若待测样本中抗原浓度过高,会出现高浓度后滞现象,此时免疫反应被明显抑制,测定结果则偏低)等。7. 肿瘤标志物检测时需要注意哪些方面呢?(1)排除可能影响检测结果的干扰因素。喝酒、睡眠不好、使用某些药物及保健品等都可能导致肿瘤标志物数值升高;唾液、汗液污染标本可使SCC升高;由于红细胞和血小板中也存在NSE,因此样本溶血可使血液中NSE浓度增高;试管内的促凝剂,对某些项目的测定也会有干扰。(2)尽量使用同一种方法、同一种仪器和同一厂家的试剂盒进行测定。每个人的肿瘤标志物有各自的基础水平,不同地区、不同人群、不同方法、不同设备和试剂参考值范围不同,同一个人不同标本如血液、尿液、胸、腹水等也有不同的参考值范围,建议尽量在同一家医疗机构进行肿瘤标志物随访。(3)多种肿瘤标志物联合检测,动态随访。单个肿瘤标志物的参考价值较低,需结合其他肿瘤标志物或影像学检查等。动态随访较单次检测结果的参考价值更高。肿瘤监测和筛查是我国肿瘤防控工作的重点,合理、科学应用肿瘤标志物检测,对肿瘤的早诊、早治、预后和疗效监测将发挥重要作用。

PETMR检查预约为什么越来越多的高端人群选择PETMR体检?一、什么是PET-MR高端体检技术?PET-MR,正电子发射计算机断层显像仪(PET)和核磁共振成像术(MR)两强结合一体化组合成的大型功能代谢与分子影像诊断设备,同时具有PET和MR的检查功能,两者优势互补。PET-MR检查大幅度减低了放射对人体的损伤,因为MR对人体无任何放射损伤。PET-MR一次检查便可发现全身是否存在危险的微小病灶。早期诊断可以使患者能真正地得到早期治疗并为彻底治愈创造了条件,在国外,PET被视为健康体检好手段,定期的PET-MR健康检查可发现一些无症状的早期患者。一般每年做一次PET-MR检查比较合适。PET-MR检查与目前其他手段相比,它的灵敏度高、准确性好,对许多疾病(尤其是肿瘤和心脑疾病)具有早期发现、早期诊断和准确评估的价值。PET-MR技术是目前影像诊断技术为理想的结合,特别是在肿瘤的诊断、分期、疗效评估等方面发挥重要的作用,属于高端体检项目的一种。二、PET-MR高端体检技术的优势:1.没有放射学相关检查(X线平片、CT等)带来的X线辐射伤害。2.在肿瘤、神经系统、心血管系统三大领域做到了真正意义上的强强联合、优势互补。3.可以完全放心应用于健康人群体检,使检查真正做到了健康安全无创。4.心血管疾病,早老性痴呆、癫痫、帕金森氏病等本身没有明显结构改变的神经系统疾病,也可借助它提前得到诊治。三、PET-MR高端体检技术适用人群:1.健康体检:社会精英、生活压力大、身体透支:高层公务员、企业高管、演艺明星等身体长期处于透支状态,有些疾病已处于潜伏期,等出现症状再做检查,为时已晚。定期做PET-MR检查,排除重大隐疾,保持健康。2.长期疾病史者:如罹患乙肝、慢性萎缩性胃炎等,平日大多以药物控制,这类人尤其需要注意PET-MR检查,排除一些病情加重及并发症,做得早期发现,避免更大的损失。3.有肿瘤病史,肿瘤家族史人群:经科学研究,癌症具有一定的遗传性,尤其是食道癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、肠癌等常见恶性肿瘤,建议这类人群保持健康的生活方式和定期进行PET-MR防癌筛查的优良习惯。4.不良生活习性者,疑似肿瘤患者,:长期作息无常、暴饮暴食、中老年女性下体不规则的流血等,没有良好的卫生习惯等;平日经常咳嗽、痰中带血、呼吸困难等症状;进行性消瘦,体重下降明显等等,这些情况均需引起人们的注意,通过PETMR检查诊断,降低肿瘤的发生概率,或早期发现,早期治疗。5.心血管病人:PET-MR能鉴别心肌是否存活,为是否需要手术提供客观依据。PET-MR心肌显像是公认的估价心肌活力的“金标准”,是心肌梗塞再血管化血运重建等治疗前的必要检查,并为放疗评价提供依据。PET-MR对早期冠心病的诊断也有重要价值。6.颅神经病人:PET-MR能对癫痫灶准确定位,也是诊断抑郁症、老年性痴呆、帕金森氏病等疾病的独特检查方法。四、PET-MR高端体检技术诊疗项目:(一)肿瘤疾病:1.肿瘤的早期诊断、良恶性的鉴别和全身转移灶的探查,包括肺癌、淋巴瘤、头颈部肿瘤、消化道肿瘤(食道、胃、胰腺、结直肠、转移性肝癌)、乳腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、肾上腺肿瘤和转移性甲状腺癌等。2.肿瘤的分期和再分期。3.肿瘤术后复发和疤痕的鉴别。4.放疗后复发和照射性坏死的鉴别。5.肿瘤治疗(放疗、化疗等)疗效监测。6.肿瘤原发和转移灶的寻找,血肿瘤标志物如CEA、AFP、Ca类等持续增高。(二)脑部疾病:脑瘤良恶性鉴别、恶性胶质瘤边界的确定、肿瘤治疗后放射性坏死与复发的鉴别、肿瘤活检部位的选择等。癫痫灶的定位精神分裂,抑郁症,强迫焦虑(OCD),成瘾(药物或酒精依赖),帕金森病,小儿多动症,早老年痴呆等的诊断。(三)心脏疾病:1、冠心病及心肌梗死诊断、心肌活力评估。2、冠心病介入治疗疗效监测。(四)全身健康体检。五、PET-MR检查时注意事项:1.仰卧位,头平放,双膝下面置软垫,使双腿保持微屈,全身处于放松,双手保持放松地上举状态。2.显像全过程要求全身处于放松,保持身体不动特别重要!3.检查全过程听从医师和护士安排。六、PET-MR检查后注意事项:检查后,受检者不要马上离开候诊室,等候图像处理结果,如图像处理有意外发现时,须及时询问和检查病人,并决定是否重做显像或做延迟显像。

很多做完PETCT检查的病友都迫切的想知道这个问题的答案。我也想知道。于是,做了一点研究,想从理论和实践两个方面来搞清楚这个问题,然后再和大家分享成果。但是,这个问题实在太过复杂,简单的几段文字根本描述不清楚,而且可能完全不具有说服力,所以,我想通过旁敲侧击的方式,分阶段的讨论几个相关的话题,期望最后能够水到渠成的得出问题的答案。作为这个系列的第一篇,我想先谈谈治愈的问题。“To cure sometimes, to relieve often, to comfort always.”(偶尔治愈,常常帮助,总是安慰)Dr. Edward Trudeau(1848-1915),一位**的美国医生,特鲁多结核病疗养院的创始人。他本人也是结核病病人,最终还是死于结核病。这是他的一句名言,据传被铭刻在他位于纽约东北部撒拉纳克湖畔的墓碑上。不过,据我考证,他的墓碑上并没有这句话,但是他的头像的确出现在美国邮政局发行的纪念邮票上。而他的名言,多年来像一盏明灯,让在黑暗中挣扎、挫败中彷徨、努力中迷失的一代又一代的医生,在治愈、帮助和安慰之间不断的寻找着微妙而脆弱的平衡。图一:特鲁多医生平淡无奇的墓碑图二:特鲁多医生的纪念邮票而作为病人来说,我们最关心的,不是“安慰”,甚至不是“帮助”,而是“治愈”。特鲁多医生的时代已经过去一百多年了,大部分结核病现在已经可以治愈,如果生活在当今时代,他的名言也许会改为:to cure often, to relieve sometimes,但是,全球每年仍有200多万人死于结核病,“治愈”对于一部分人来说仍然是可望而不可及的事情。对于淋巴瘤来说,也是一样,尽管在淋巴瘤的诊断和治疗上已经取得了长足的进步,仍然有相当一部分淋巴瘤病人最终会输掉这场战斗。但是在每一场战斗真正打响之前,每一个人都应该是有机会取胜的,必须要有这样的信念和决心,而现今社会上一些世俗的、愚昧的观点,往往让将要走上战场的淋巴瘤战士们彷徨、疑虑,以至于未战先败。在这里,我要一一驳斥这些观点:观点一:任何癌症都是无法治愈的,只能延长生存期,最终都会复发不用说,正是由于这种观点的存在,造成了社会上对癌症病人公开和半公开的偏见,仿佛一旦得上这种病,一辈子就完了;仿佛得上这种病,是病人自己的错。我不想费口舌去举例证明有多少人被治愈了,每个人可能都见到过身边的例子。我要说的是,每一个健康人,每天体内都会制造大约3000个癌细胞,虽然绝大部分情况下,这些癌细胞都不会发展成为危及生命的癌症,但是风险是时时存在的。事实上由于其它一些威胁生命的疾病逐渐得到控制而带来的人类预期寿命的延长,每个人最终患上癌症的机会都增大了,在人的正常寿命周期内,男性大约有一半会最终患上癌症,女性大约有三分之一最终会患上癌症,所以,当你到处宣传癌症无法治愈的时候,其实也是在给自己挖一个很大的坑!所以每当遇到这种人,我就想起周星驰的话:“大家看到啦?这个家伙没事就长篇大论婆婆妈妈叽叽歪歪,就好象整天有一只苍蝇,嗡…… 所以呢,我就抓住苍蝇挤破它的肚皮把它的肠子扯出来再用它的肠子勒住他的脖子用力一拉,呵--!整条舌头都伸出来啦!我再手起刀落哗--!整个世界清净了。现在大家明白,为什么我要杀他……”图三:手起刀落,整个世界就清净了!观点二:淋巴瘤不能通过放化疗治愈,放化疗会加速死亡这种观点隐含的意思是说,除了放化疗之外,还有更高明的手段治疗淋巴瘤。事实上,人类对包括淋巴瘤在内的恶性疾病的认识经历了很长、很曲折的阶段。可能每个人都听说过西方医学的鼻祖、希腊医生希波拉底,特别是大名鼎鼎的希波拉底誓言,据说每个医生入行前都要按照这个誓言宣誓的。这虽然不是事实,但是也从侧面说明这个人是我们现在所说的“大牛”。他认为,人的健康与疾病取决于体内的血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁四种液体的平衡。后来罗马医生盖伦(另一位大牛)把希波拉底的理论又推进了一步,认为癌症的产生是由于黑胆汁淤积不化(与中医的“气滞血瘀”的学说不谋而合)而造成的。在此之后的几千年里,西医治疗癌症的主要手段是不治疗,或者放血,结果可想而知,血都快放光了,黑胆汁还是没见到。期间也不免有一些大胆而且富有想象力的医生尝试其它一些手段,比如用烧红的烙铁去烫,用硫酸去烧,用“偏方”去治,包括野猪的牙、狐狸的肺、螃蟹的眼睛、乌龟的肝,甚至山羊的粪,还有白珊瑚粉、铅块等无机物以及可以让人吃了以后狂泻不止的草药等,当然还有“圣水”。可惜全无效果。直到后来现代解剖学的出现,才彻底否则了黑胆汁的假说,医生们开始光明正大的用手术来解决问题,终结了之前那一段荒谬的历史。对于淋巴瘤来说,有效治疗手段则出现的更晚。1943年12月2日夜,一艘携带100吨芥子气的美国军用货船被德国空军击沉,芥子气喷到亚得里亚海巴里港,酿成一次毒气泄漏事件,史称“巴里灾难”。之后被派去调查的美国化武专家亚历山大中校发现受害者都存在严重的骨髓抑制的情况,他猜测芥子气可以让一些分裂快的细胞停止分裂,因此可以用于抑制癌细胞。根据他的理论,科学家们开始用氮芥在动物身上做实验,后来美国胸科大夫古斯塔夫给一位非霍奇金患者注射了氮芥,结果观察到淋巴瘤的显著减小,虽然效果只持续了几周,病人后来又回来再次接受注射,但是化疗在淋巴瘤治疗中的有效性算是被确认了!到后来,随着化疗方案 MOMP的出现,霍奇金淋巴瘤的完全缓解率由0%增长到80%,而ABVD方案的出现以及放疗巩固的应用,使得霍奇金淋巴瘤的完全缓解率上升到接近90%。从1970年代起到现在,相当多的霍奇金淋巴瘤患者仍然健在,霍奇金淋巴瘤从过去的绝症,成为第一个被化疗治愈的恶性肿瘤。而在非霍奇金方面,生存率也因化疗的出现而出现了根本性的提高。根据美国国家癌症研究所(NCI)SEER数据库的统计资料,在2005年到2011年之间,美国非霍奇金患者的5年生存率是70%!图四:美国国家癌症研究所SEER数据库统计的非霍奇金患者5年生存率这一切,都是通过化疗这个“偏方”实现的!观点三:5年生存率不等于治愈率,迟早还会复发这个观点前半部分并没有错。因为有些恶性肿瘤在十几年甚至二十几年后还可以复发,所以肿瘤科医生几乎从来不用治愈这个词。女排名将陈招娣曾于1998年因直肠癌接受手术,结果15年后复发了,英年早逝。她有家族遗传的因素,情况比较特殊,但是癌症确实是非常难缠的疾病,复发是一个切实存在的风险。肿瘤学上把5年生存率叫做临床治愈率,这并不是医生对他的病人是否治愈完全没有信心,而是1)绝大部分类型癌症患者过了5年之后就不会复发了2)医生不可能随访病人一辈子,而现代医学非常严谨,没有亲眼观察到的东西就是不能随便乱说。所以,当有人说他们村的老中医治愈了多少多少癌症病人的时候,你可以多问一句:治愈几年了?对于淋巴瘤这种容易复发,而生存期又较长的疾病,医生们其实更愿意用中位生存期来证明治疗的效果。比如,最近国际上一项大样本的研究说,边缘区淋巴瘤的中位生存期达到了19年,这个意思就是说,如果有100位边缘区淋巴瘤的病人,经过治疗后,到了第19年末,还有50人健在。这里面讲的生存期是总生存期,也就是说,其它任何死亡原因也包括在内的。比如说第50位患者,本来已经缓解19年了,平时活的好好的,结果有一天出门不小心摔个跟头摔死了,结果他的医生接到通知:你的第50位病人挂了,你统计的中位生存期停止在了第19年。他的医生心里是极其崩溃的:您就不能走路小心点,再坚持个两三年?那样中位生存期不就到了20年以上了吗?图五:医生接到通知时的表情这里,还要强调的一点就是:你在各种资料和网上查到的中位生存期,其实都比实际情况要低,换句话说就是你得到的信息至少已经过期了5到10年!自己想想就明白了,医生写论文报告治疗结果的时候,至少对他的病人已经观察随访了5到10年,那么这批病人用的是5到10年前的治疗方案和药物,在此期间,有多少新药出现?有多少治疗理念上的改进?有多少医疗技术上的提高?这些,都会体现到未来论文中所报告的生存期数据中,你也许就属于那一小部分因为各种改进和提高而获益的人!举例说,最近看到一篇文章说发生大细胞转化的滤泡性淋巴瘤的中位生存期已经达到5年,而不久前在各种文献中查到的数据还说是一到两年,再早些的文献中说是6个月到一年!再回到复发的话题。前一段时间在国外的网站上看到一位脾淋巴瘤患者讲他和医生的对话,他一直在纠结复发的问题,结果医生说:你已经60多岁了,也许80岁时因为其它原因去见上帝了,可能那时你体内有一些淋巴瘤细胞,Do you really care? 你真的会很在意吗?!

病史及检查目的:患者女,48岁,因“发热、咳嗽、乏力”入院。患者为医务人员并参加新型冠状病毒肺炎(NCP,New Coronavirus Pneumonia)诊疗工作。于2020年1月15日行肺CT及实验室检查。肺CT显示右肺下叶内底段片状网格及磨玻璃影(ground glass opacity,GGO)(图1 A),提示感染性病变可能,病毒性感染待排,建议结合临床及病原学检查。实验室检查显示:白细胞 4.02*109/L(正常值参考范围3.5~9.5*109/L)、淋巴细胞 1.18*109/L(正常值参考范围1.1~3.2*109/L)、超敏C反应蛋白 12.2 g/L(正常值<8.0 g/L);呼吸系统病原学检查均为阴性(包括肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇B病毒特异性IgM)。由于1月15日仍处于NCP发生初期,新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测试剂盒不足,且样本需送往湖北省疾控中心统一检测,所需时间较长,因此未能进行核酸检测。该患者抗病毒和抗炎治疗数日后症状未好转,干咳加重,于2020年1月20日行PET/CT检查以排除肿瘤(图2-图3)。图1 高度疑似新型冠状病毒肺炎患者不同时期CT图像。早期病变局限(A),右肺下叶斑片状磨玻璃影。进展期病变(B-D),病灶较前范围扩大、病灶增多,累及多个肺叶。恢复期(E-H)可见病灶明显吸收。图2 高度疑似新型冠状病毒肺炎患者PET/CT MIP图像图3  高度疑似新型冠状病毒肺炎患者18F-FDG PET/CT图像。右肺中叶(A)、右肺下叶(B)、左肺下叶外基底段(C)斑片、条片模糊影,放射性分布异常浓聚。纵隔内2R(D)及4R区(E)及右肺门区(F)见淋巴结放射性分布浓聚影。检查所见:右肺中叶、右肺下叶、左肺下叶外基底段斑片、条片模糊影,放射性分布异常浓聚,SUVmax3.0~9.3(图2,图3 A-C)。纵隔内2R、4R区及右肺门区见淋巴结影,大者0.8×0.4cm,放射性分布浓聚,SUVmax3.6~5.5(图3 D-F)。检查意见:对比其前次CT结果,病变范围扩大、病灶增多,考虑为感染性病变,结合病史为病毒性肺炎。随访及诊断:患者于2019年1月21日再次复查实验室检查提示:超敏C反应蛋白17.7g/L,淋巴细0.8*109/L;其后进行2次核酸检测均呈阴性。但结合其接触史、肺CT及实验室检查结果,临床确诊为NCP。按照NCP诊疗方案进行抗病毒、抗感染及支持对症治疗。于2020年2月1日复查肺CT提示:病变范围较前次检查明显缩小(图1 E-H),血常规及超敏C反应蛋白恢复正常,继续治疗5天后出院。病例相关知识及解析:2019年12月起,湖北省武汉市陆续出现不明原因肺炎的病例,2020年1月7日,经病毒分型检测为2019-nCoV[1],主要通过呼吸道飞沫和接触传播,在短时间内在中国其他地区和境外蔓延[2-6]。NCP患者临床症状主要为发热,伴干咳、乏力等,并逐渐出现气短、呼吸困难。实验室检查白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减低,血清C反应蛋白增高,血沉升高,部分患者肝酶和肌酶升高。目前确诊NCP的金标准是2019-nCoV核酸检测阳性,其特异度较高,但存在假阴性。假阴性的主要原因在于:①核酸采样应用咽拭子取咽后壁分泌物,而肺泡与上呼吸道咽拭子中病毒载量可能存在差异;②尚未建立2019-nCoV核酸检测规范的操作化流程,操作者采样方式、样本储存方式、样本处理方式都会影响检测结果;③目前核酸试剂盒研发时间较短,产品可能不稳定,不同厂家生产的试剂盒质量参差不齐;④最近研究表明2019-nCoV对人体器官的侵害性存在差异。影像学检查是诊断NCP快捷、方便的手段之一,胸部X线检查对于早期或以GGO改变为主的病变的漏诊率较高。CT的优势在于其空间分辨率较高,可通过后处理技术多平面、多方位显示病灶的细节[7]。基于病理分期的NCP可分为3期:早期、进展期与重症期。其影像学特征以单发或双肺多发、斑片状或节段性GGO为主,多数病灶内纹理呈网格状[7]。早期病变局限,斑片状、亚段或节段性分布为主,病变常于外1/3 肺野、胸膜下分布,表现为单发或多发GGO结节状、斑片或片状影。进展期可见病变进展,病灶增多、范围扩大。重症期表现双肺呈弥漫性病变,严重时呈“白肺”。本例患者CT影像特征从早期到进展期的改变,仅5天时间,病灶数量增多、病变范围扩大。NCP早期CT表现为单发或多发GGO,这需要与一些表现为GGO的早期肺腺癌相鉴别[8]。有研究者证实早期肺恶性肿瘤的GGO常不伴有FDG摄取,而炎性病变的GGO常伴有FDG摄取[9,10]。本例NCP患者肺CT为节段性GGO影,病灶内纹理呈网格状,与早期腺癌GGO表现特征有差异。病变伴有FDG摄取不均匀增高,可能与病变正处于进展期,病毒在患者体内大量复制,需要消耗大量的能量以及炎性因子活化有关[11]。Karuna M等人在2015年中东冠状病毒肺炎中的研究中发现,进展期患者肺部感染区域亦伴有FDG高摄取[12],这与我们的结果一致。该患者纵隔内见高代谢淋巴结,虽然这些淋巴结无明显肿大,但提示淋巴结炎性病变或反应性改变。Chefer S等人在采用18F-FDG PET/CT对中东冠状病毒感染的猕猴模型研究中同样发现猕猴纵隔淋巴结有FDG摄取,摄取程度与肺炎严重程度正相关[13]。尽管核酸检测是诊断NCP的金标准,但由于其具有一定的假阴性,诊断NCP还需结合患者的影像学检查。目前CT仍为诊断NCP的影像学方法,极少有患者需要进行PET/CT检查,仅在疾病早期肺部显示为GGO难于早期腺癌鉴别时,可以应用PET/CT,但是我们仍不推荐PET/CT作为NCP(NCP,New Coronavirus Pneumonia)常规影像诊断方法。作者:华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科、湖北省分子影像重点实验室 胡帆 扈雪晗 邵付强 胡蒙蒙 兰晓莉

日前,在国家卫健委颁布的《2019年甲类大型医用设备配置许可》名单中,哈医大一院获得正电子发射型磁共振成像系统(PET/MR)的配置许可,是国家卫健委仅批准的28台PET/MR设备之一。“一体化TOF PET/MR”集分子影像与解剖影像于一体,在肿瘤诊断、心脑系统疾病、新药靶点筛选、干细胞研究等方面具有不可替代的作用,被称为“科技皇冠上的明珠”。据介绍,PETMR设备属于甲类大型医用设备,对医院综合实力要求极严,医院需要在肿瘤、心血管、神经系统具有较高学术地位,承担国家重大科研计划,具有较强的人才梯队(相关科室必须是博士点),才能入围评审。在申报过程中,哈医大一院于凯江院长、赵长久书记亲自部署,由核医学科、医务部牵头组织相关科室准备申报。在初审后,赵长久书记亲自带队前往北京进行申报答辩,最终获得黑龙江省的PET/MR配置许可。哈医大一院核医学科主任付鹏介绍,PET/MR的出现是医学提出要看得更早、看得更清、看得更准趋势的产物。“一体化TOF PET/MR”全身检查10分钟内即可完成,药物用量是常规PET/CT的一半甚至更少,具有超高的软组织分辨能力,相对于CT、X线,MR有着更好组织分辨率,可清晰显示人体的组织结构,从分子水平显示疾病的代谢、增殖、乏氧等变化。相较于人们熟知的PET/CT,在诊断肿瘤方面,PET/MR有了重要的提升。由于CT对软组织的分辨能力受到先天的限制,很多时候对肿瘤和毗邻脏器显示不清:比如肺肿瘤伴有肺不张、肿瘤组织引起器官出血坏死等情况下,PET/CT是难以对肿瘤精确定位的,而PET/MR可以清晰显示肿瘤组织与周围脏器的差别,实现肿瘤的精确定位;众所周知,人体的呼吸、心跳等运动会对影像诊断造成很大干扰,使得PET影像和CT图像匹配不准,而PET/MR采用了更先进的技术,克服了呼吸、心跳的干扰,图像匹配更。由于PET/MR对微小肿瘤病灶的敏感度很高,因此,它可以帮助人们早期诊断肿瘤,做到早发现、早治疗,指导肿瘤治疗方案,还能进行疗效监测。此外,PET/MR在评价冠状动脉不稳定斑块、心功能、心肌灌注、心肌存活及心肌病等方面具有重要作用, 有望成为心血管疾病的常规检查方法,还可在早期诊断脑疾病 如脑血管病、痴呆、帕金森病及癫痫等中发挥重要作用。PET/MR中的MR本身无电离辐射,再结合PET的多项技术以减少放射性药物的用量,可以在提高图像质量的同时大大降低患者受到的辐射剂量。这种低辐射的全身检查有效保护了患者,使得长期随访评估更加可行。除了检查诊断,PET/MR还是一项科研利器,它能在新药研发中可帮助筛选药物作用的靶点,在活体内监测药物代谢途径,极大加快药物的研发速度;在药物滥用成瘾与依赖、抑郁症、药物戒断治疗等复杂领域正发挥着极大的作用。在干细胞治疗研究方面,PET/MR也具有较大的潜力,可实时追踪干细胞移动轨迹、是否存活及是否整合到受体组织。