患者男性，75岁，因“前列腺癌术后9年，腰痛1月”就诊。患者9年前因前列腺癌行根治性前列腺癌切除术(T1N0M0, Gleason评分4+3)，术后行内分泌治疗9年，近期因腰痛入院。实验室检查：前列腺特异性抗原（PSA）：0.45 ng/mL（参考值：0-4 ng/mL）。为协助除外骨转移行99mTc-MDP全身骨显像检查（图1）。

图1：99mTc-MDP全身骨显像

检查所见：

静脉注射99mTc-MDP 4小时后行全身前、后位平面显像。影像所见：全身骨骼显像清晰，颅骨、脊柱、胸骨、双侧肩胛骨、双侧肋骨、骨盆诸骨、双侧股骨近端及右侧肱骨近端可见多发异常放射性浓聚灶，双肾及膀胱未见显影，软组织本底示踪剂摄取减低，呈“超级显像”表现。

检查意见：

全身骨多发血运代谢增强灶，结合病史，考虑为前列腺癌多发骨转移。

随后进行的68Ga-PSMA PET/CT显像：

为进一步准确分期，该患者于骨显像后进行了68Ga-PSMA PET/CT显像（图2）。结果示：中轴骨及四肢骨呈68Ga-PSMA弥漫性高摄取；骨盆多骨呈成骨性骨质破坏改变伴68Ga-PSMA弥漫性摄取升高（SUVmax：3.45）；余全身淋巴结及内脏器官未见68Ga-PSMA异常摄取及异常结构改变。符合前列腺癌多发骨转移。

图2 68Ga-PSMA PET/CT全身MIP图及横断位PET、CT、融合图

病灶活检病理与临床处置：

该患者随后行PET/CT引导下穿刺活检，选择右侧髂骨PSMA摄取增高灶作为活检靶区(图2箭头)，但＊终病理诊断考虑转移性腺癌，免疫组化结果CK7阳性、NKX3.1阴性不支持前列腺癌转移，建议查找消化道等其他器官是否有原发灶。临床医师为进一步明确该恶性病变的原发灶，在患者及其家属知情同意的情况下，该患者入组我院68Ga-FAPI PET/CT显像的临床试验（图3）。

图3 68Ga-FAPI PET/CT全身MIP图及横断位PET、CT、融合图

追加的68Ga-FAPI PET/CT显像

68Ga-FAPI PET/CT显像示：中轴骨及四肢骨多发68Ga-FAPI异常浓聚灶。腹部区域可以观察到三个异常浓聚灶(箭头)。腹部横断位图像示：胃窦部胃壁(实箭头)稍增厚伴68Ga-FAPI局灶性摄取升高；双侧肾上腺(虚线箭头)68Ga-FAPI摄取升高，同机CT未见明确形态学改变。显像结果提示：胃窦部恶性肿瘤伴全身广泛骨转移；双侧肾上腺FAPI高摄取病灶考虑为激素治疗引起的慢性炎症所致。

＊终临床诊断：

该患者随后进行胃镜检查，病理结果证实为胃印戒细胞癌。病理科医师重新分析了之前CT引导下骨活检的免疫组化结果，证实符合转移性胃印戒细胞癌。

病例相关知识解析：   

前列腺癌在我国男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤中发病率已跃居第三位，且死亡率也高。很多患者在初诊时就已经出现肿瘤转移，且根治性治疗后一部分患者又会出现临床复发或病情进展。目前对前列腺癌复发和转移灶的评估主要靠影像学方法，例如骨显像、CT、MRI、PET/CT等。99mTc-MDP骨显像对恶性肿瘤骨转移有较好的诊断价值，常作为前列腺癌骨转移检查方法。但99mTc-MDP骨显像提供的信息有限，不能精确评估前列腺癌的进展情况，尤其是无法检测淋巴结和内脏器官的转移情况。近年来核素标记前列腺特异性膜抗原（prostate-specific membrane antigen, PSMA）在前列腺癌诊疗中的应用受到临床关注，其应用也迅速发展起来。

PSMA为一类II型跨膜蛋白质，在正常前列腺、良性前列腺增生和前列腺癌组织中均有表达，但在前列腺癌组织中表达水平明显升高，且其表达程度也会随着肿瘤的进展、Gleason 评分和血清 PSA 水平的升高而增加。因此以放射性核素标记的PSMA配体作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取程度来评估组织表达PSMA的情况，并在此基础上结合CT或者MRI可实现对前列腺癌病灶的有效诊断和定位。与骨显像、MRI等传统的检查方法相比，PSMA PET/CT具有更高的灵敏度、特异性，可准确定位前列腺癌灶在前列腺内部的分布、判断周围组织侵犯、淋巴结转移、骨转移以及其他远处转移。然而，随着该方法在临床中的应用增多，研究发现在一些其他肿瘤（分化型甲状腺癌、乳腺癌、神经鞘瘤、胶质瘤、肾细胞癌、移行细胞癌、肺腺癌）及良性病变显像中，68Ga⁃PSMA显像亦可呈阳性。这说明68Ga⁃PSMA PET / CT也可用于其他组织来源的肿瘤诊断，诊断中需密切结合临床资料进行综合判断。本例患者既往有前列腺癌病史，近期出现骨痛，MDP及PSMA显像结果均使人们首先考虑到前列腺癌骨转移，然而，活检病理却显示了骨转移瘤为其他组织来源，这提示我们在前列腺癌患者中发现多发骨病变时在鉴别诊断方面要有更多的考虑。

从本病例我们还看到另一种新型 PET/CT显像剂可帮助检出真正导致骨转移发生的原发肿瘤，即核素标记的成纤维细胞激活蛋白抑制剂（fibroblast activation protein inhibitor, FAPI）。人们发现，成纤维细胞活化蛋白（fibroblast activation protein, FAP）通常在正常组织中不表达，但是高表达于90%以上的恶性上皮性肿瘤（如：乳腺癌、肺癌、结直肠癌等）间质的肿瘤相关性成纤维细胞中，因此成纤维细胞激活蛋白抑制剂（fibroblast activation protein inhibitor, FAPI）被逐渐开发及应用。68Ga-FAPI影像探针是由德国海德堡大学医院2018年报告研发，目前国内已进入前期的临床实验。68Ga-FAPI 较18F-FDG PET/CT在多种不同恶性肿瘤原发及转移灶的检测中具有更高的灵敏度，可以发现更多病灶，有助于肿瘤的分期评估。与18F-FDG PET/CT比较，68Ga-FAPI PET/CT具有以下优势：①无需禁食准备；②成像不受血糖水平影响；③在一些18F-FDG PET/CT成像上由于器官本底高或肿瘤生物学特性所致FDG摄取不高的情况下，68Ga-FAPI PET/CT显像可能更具有优势（如：脑肿瘤、肝脏肿瘤、消化系统肿瘤及腹膜、大网膜和肠系膜的肿瘤转移等）。本病例是一个由胃印戒细胞癌骨转移所致超级骨显像。众所周知，18F-FDG PET/CT在检测胃印戒细胞癌上存在局限性，而通过68Ga-FAPI PET/CT可以清楚地观察到胃印戒细胞癌的原发灶和转移灶。因此，68Ga-FAPI PET/CT在胃印戒细胞癌的诊断和分期方面具有良好的应用前景。此外，本病例的68Ga-FAPI PET/CT中还注意到双侧肾上腺对显像剂的摄取，这可能与激素治疗所引起的慢性炎性反应有关，提示诊断中需注意鉴别。

作者：厦门大学附属第一医院核医学科 闽南PET中心 逄一臻 陈皓鋆 孙龙 吴华

参考文献：

臧士明, 王峰, 黄悦, et al. 68Ga—PSMA-11PET/CT对去势抵抗性前列腺癌的诊断价值[J]. 中华核医学与分子影像杂志, 2017(37):146.

李曾,廖洪,毛顿, et al. 18F-PSMA-1007 PET/CT在初诊前列腺癌评估中的价值及对临床治疗决策的影响[J].中国癌症杂志,2020,30(03):231-236.

Chen H, Pang Y, Wu J, et al. Comparison of 68Ga-DOTA-FAPI-04 and 18F-FDG PET/CT for the diagnosis of primary and metastatic lesions in patients with various types of cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020.

Kratochwil C, Flechsig P, Lindner T, et al. 68Ga-FAPI PET/CT: Tracer Uptake in 28 Different Kinds of Cancer. J Nucl Med. 2019;60:801-805.

Pang Y, Huang H, Fu L, et al. 68Ga-FAPI PET/CT detects gastric signet-ring cell carcinoma in a patient previously treated for prostate cancer. Clin Nucl Med. 2020.