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肺上发现小结节,到底多久复查PETCT
2019-07-18
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肺部 “小结节”有个高大上的学名叫SPN(Solitary Pulmonary Nodule孤立性肺结节),它的定义可以简单总结为4S(和修车无关)


Single 单发

Spherical 球形

Surrounded (by pulmonary tissue)被肺组织包绕

Scribed-circum边界清晰


一个需要强调的关键特性是大小

SPN定义是3公分以下,大于3公分的肺部阴影有个更霸气的名字叫Mass (肿块),恶性概率超过85%,会有一群外科医生盯着要给你开刀,不属于我们今天要讨论的范畴。

除了看大小,颜值更重要

SPN按CT影像学特征可细分为实性结节, 部分实性结节和磨玻璃结节GGO(Ground Glass Opacity)三大类,CT随访方案差异很大。在进入主题前,需要些知识储备。请允许小编先结合些让人心惊胆颤的病理学术语, 试着给你解释下CT报告上那些让人云里雾里的描述。

现在需要点想象力,首先请你想象一只葡萄串形状的气球,那就是你的肺组织,正常情况下充满气体,CT射线**通过,在影像上不留任何痕迹。


所谓原位癌是在肺泡内表面有一层癌细胞,如同气球表面涂上一层油,油层和气球表面有着清晰的界限。油层增加了气球壁对射线的CT射线的吸收,CT影像上会出现淡淡的肺泡结构影像,如同浴室里用的磨玻璃,这就形成了大名鼎鼎的磨玻璃结节。


原位癌是个很奇妙的存在,它在肺泡组织内依靠组织液渗透获得营养生长,但是又和肺组织有着泾渭分明的界限,如同和人体签署了澶渊之盟,恪守诺言不侵犯边界(肺上皮细胞附着其上的基底膜)。顺便提一句,鉴于原位癌这种平行宇宙式的存在,血液检测是很难诊断和监测的,在痰液中才有可能找到它的蛛丝马迹。

和平有时会被打破,某个癌细胞受到外部刺激,获得了新的基因突变,恶性程度增强。为了争夺更多的资源,它所作的第一步就是突破基底膜,如同草原民族突破长城大举入侵中原。首先被突破的地方,癌细胞由原来的一层变为多层立体结构,由原来的二维生存状态转化成三维,对你来说将是噩梦的开始,图画上的魔鬼成真了。此时的肿瘤由一层油变成了肉球,肺泡内的空气成分减少,实质性成分增加,表现在CT影像上就是所谓的密度增加。肿瘤的快速生长需要充足的营养供给,正所谓大军未动粮草先行,癌细胞会分泌相关生长因子构建毛细血管网络,表现在CT影像上就是所谓的可见血管长入。

鉴于长城不可能一下子全被突破,总有个沦陷区和大后方并存的过渡阶段,CT影像表现为磨玻璃区域和白区(literally一片白)共存,我们称为部分实性结节。如果突破基底膜距离较小,小于5毫米,一切还在可控范围,属于微浸润癌,手术治疗治愈率100%和原位癌相同。


顺着上面的栗子,你就很容易理解什么是实质性结节了,癌组织突破基底膜距离超过5毫米,我军防线全面溃败,加急战报上就改称为浸润性癌了。大好河山沦陷,美丽了葡萄变成油腻的肉丸,CT射线完全吸收,影像表现为具有经典4S特征的白色恐怖存在。


需要强调的是,为了描述方便,我们把上面三种结节串起来描述,实际临床实践很少看到这种经典的完整的进展过程。根据癌细胞不同的恶性程度,有些一出现就是“油面筋塞肉”,有些患者和癌细胞的澶渊之盟可以维持终生。因此,三种SPN的随访原则也是截然不同的。


敲黑板进入正题,SPN应该如何随访,

到底多久复查一次CT?

再罗嗦一句,CT本身可导致肺癌。资料显现,如果按目前“砖家”推荐的“一年一次”胸部低剂量螺旋CT进行肺癌普查,每发现的108个肺癌患者中,就有1位是由CT辐射导致的肺癌。由此目前国际肺癌筛查指南上明确规定,只有肺癌高危人群(年龄55-75岁,吸烟30包年,戒烟15年以下),才建议一年一次低剂量螺旋CT检测。

我们先说说实性结节,我猜你一定会说,都“油面筋塞肉”了,还随访个鬼,赶紧开刀去吧。问题是油面筋里塞的一定是肉吗?社会经验告诉我们,大多数情况不是。需要再次强调,大小很重要。


2-3公分实性结节,恶性概率50%,确实没必要随访,马上找你的外科医院安排活检,明确诊断。


实性结节< 0.8公分,恶性概率小于1%,要对自己有信心,一年一次复查CT,连续两年即可。


需要精细随访的其实只是0.8到2公分这一段,如果该患者属于肺癌高危人群 ,标准可适当扩展为:

年龄>50

 吸烟>=20包年

 包含下列任一高危因素:

          氡气接触史

            砒霜,铬,石棉,镍,镉,铍,硅土,柴油烟,煤烟职业接触史 

             其他肿瘤病史,特别是化疗放疗史

             肺癌家族史

             肺纤维化和慢性阻塞性肺病


建议PET-CT检测,如果结节标准摄取量SUV(standardized uptake value)比周围正常肺组织高,即可考虑肺癌诊断,而无需顾及**数值。需要特别强调的是PET对小于8毫米的结节,没有鉴别诊断意义。

对于肺癌中危和低危人群,小编建议的随访方案(月为单位):1, 3, 6, 9, 12, 18, 24

WHY?先听小编给你介绍个高大上的概念,肿瘤倍增时间。

可能会有些颠覆你的认知,不论多大的肿瘤其实都是由一个癌细胞突变而来,一个变两个,两个变四个,按2*N次幂分裂增长,正所谓星星之火可以燎原。倍增时间指的就是肿瘤细胞翻一倍所需要的时间。临床实践发现,浸润性癌的倍增时间区间为30-400天,平均倍增时间为半年。如果观察两年没有变化,良性概率高达99.9%。

简单总结,实性结节只有大小在0.8 -2公分段,才需要2年内多次重复CT复查。


对于部分实性结节,很可能处于由原位癌向浸润性癌过渡阶段,只要超过0.6公分,即主张积极处理。之所以还要以0.6公分为界,主要是顾及到血管和细支气管重叠影对诊断的影响。鉴于还有炎症可能,常规先静脉抗炎治疗两周,再复查CT,如果增大或无改变,建议创伤性活检明确诊断,必要时胸腔镜微创手术。


需要重点讨论的是GGO磨玻璃结节。

先说一个坏消息,医学界对GGO治疗和随访原则尚无定论,你跑了几家大医院,见了不同专家,会得到多个不同建议。你需要解决的问题本质其实是“澶渊之盟”到底能维持多久?看看电视里天天吵成一团的政治家和宏观经济学家,你或许会理解医生的难处。简单一句话:无法预测。

有一点是基本明确的,虽然纯GGO原位癌的概率高于80%,还是有20%概率为感染等良性病变。所以公认的第一次复查时间是三个月,记住除非有明确的感染症状,不主张抗炎治疗。三个月后如果GGO缩小或消失,证明为良性病变,警报解除;如果增大,建议马上手术;如果无改变,后续如何随访,就众说纷纭了。


你或许会说,那不简单,建立大数据库呀。然后脑子里会闪过一串诸如阿发狗,机器学习,模型算法,云计算等大词。恭喜你,答对了。虽然小编作为个苦逼的医学生,和你一样对这些大词一无所知,但是多年的临床实践提示小编,医学正逐步由基于模式的循证医学时代,步入基于算法的**医学时代。


那么为了预测GGO原位癌是否向浸润性癌转变,我们需要收集哪些数据?


溯本求源,癌症的本质是一种基因病,导致基因突变的原因可粗略的分为先天因素和后天因素两大类。临床上常见一些年轻的多发GGO患者,证明了先天易感基因的存在。后天的因素中除了CT辐射外,*重要的要数中国人民的老朋友PM2.5了。PM10颗粒会被上呼吸道的防护机制挡住,PM0.5 直接入血,祸害全身,只有PM2.5可以达到并停留在肺泡,直接作用于原位癌细胞,刺激诱发新的基因突变,增强侵袭性,进展为浸润性癌。


因此,真正的肺癌大数据库,需要收集整合患者先天肺癌易感基因,个体化PM2.5暴露量,痰液游离DNA监测随访,CT影像,家族史,疾病史等**度信息, 通过AI机器学习精确定义肺癌高危人群,实施个体化的肺癌预防和防护。


在未来的某一天,也许你会忽然接收的一个短信:“亲爱的用户,根据你近期的PM2.5暴露量以及痰液检测指标,建议你就近进行PETCT检测,并将影像数据上传数据库,以便你的专业医生对比进展”