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PET-CT在常见妇科恶性肿瘤诊治中的应用价值
2019-09-18

近年来,妇科恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势,其中*常见的三大恶性肿瘤子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌,已成为严重危害女性健康的主要杀手,肿瘤的转移和复发是影响预后的主要问题,若能及时发现、早期治疗,可以明显改善预后。正电子发射断层扫描/X射线计算机断层显像(PET-CT)兼有PET反映人体组织细胞的新陈代谢和CT提供组织器官的精确解剖定位的功能,能提供肿瘤早期的功能和代谢信息,尤其在发现小淋巴结转移及探测残留与复发病灶方面具有很大的优势。正电子发射断层扫描/磁共振成像(PET-MRI)是将功能和解剖相结合的又一新技术,具有更好的软组织对比和空间分辨率,逐步开始应用于临床。文章旨在就PET-CT和PET-MRI在常见妇科恶性肿瘤诊断、分期、治疗效果评价、预后判断和监测复发方面的应用做一综述。

1 PET-CT在常见妇科恶性肿瘤诊断分期中的作用

PET-CT在区分卵巢良恶性肿瘤方面优于传统影像学方法,但是对于早期、小病灶、低度恶性肿瘤的诊断仍不理想。卵巢良性疾病如子宫内膜异位囊肿、黄素化囊肿和浆液性囊腺瘤等可能会表现出脱氧葡萄糖(FDG)吸收增加的高代谢状态,而巨大肿瘤常由于内部囊性成分较多可能呈低代谢。虽然目前,美国放射学会(American College of Radiology,ACR)指南并未推荐PET-CT常规用于治疗前分期,但是PET-CT可以提高晚期患者腹腔外转移灶的探测率,从而更正疾病的期别。美国国立综合癌症网络(The National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南指出PET-CT可能对描述不确定的卵巢疾病的特征有所帮助。PET-CT可以发现手术分期无法发现的腹腔外病灶和淋巴结转移,可以对腹膜反折、胸腔纵膈及锁骨上等传统影像学方法难以探测的区域进行精确评估。Yuan等关于CT、磁共振检查和PET-CT用于肿瘤转移灶探测的荟萃分析认为在探测卵巢癌患者淋巴结转移方面,PET-CT的准确性高于CT与磁共振检查(敏感度分别为73%,42%,55%;特异度分别为97%,95%,88%)。

在监测子宫内膜癌淋巴结浸润和远处转移方面,PET-CT的表现亦优于磁共振检查和诊断性CT,有助于低危患者决定是否行淋巴结清扫术。Kim等研究了287例术前均进行PET-CT和磁共振检查的子宫内膜癌患者,发现PET-CT和磁共振检查探测淋巴结浸润的敏感度分别为70%和34%,特异度分别为95.4%和95%,阴性预测值分别为94.3%和87.2%。2017年一项由美国放射学会影像网(American College of Radiology Imaging Network,ACRIN)和妇科肿瘤学组(Gynecologic Oncology Group,GOG)设计实施的纳入215例患者的前瞻性、多中心临床研究认为与单独运用诊断性CT相比,PET-CT在维持了高特异度的同时,也提高探测盆腔和腹主动脉淋巴结的敏感度。PET-CT因其有限的空间分辨率,在评估子宫内膜病灶肌层浸润深度和宫颈间质受侵情况方面的作用并不优于磁共振检查,2018年NCCN指南推荐PET-CT用于子宫内膜癌远处转移灶的评估。ACR亦仅推荐PET-CT用于晚期的子宫内膜癌淋巴结转移的评估。

宫颈癌的临床分期存在许多局限性:(1)由于存在炎症反应、子宫内膜异位症、肥胖及患者的不配合等,宫旁浸润和盆壁受侵情况的判断易产生误差。(2)较小的肿瘤尤其是内生型可能会导致医生视觉判断的误差。(3)淋巴结状态和肿瘤的远处转移在术前不能被正确评估。与手术病理分期相比,临床分期中有20%~40%的患者与真实分期不符。PET-CT不仅能评估肿瘤的形态还能评估肿瘤转移情况,可以完善传统肿瘤分级的不足,并有助于制定适宜的个体治疗方案。2019年NCCN指南推荐PET-CT可常规用于宫颈癌临床分期在ⅠB2及以上期别的治疗前评估,也可以用于全子宫切除术后意外发现的宫颈癌病例的评估。Yang等回顾性研究了113例宫颈癌患者的术前PET-CT、专科检查和术后病理学特征,发现PET-CT进行肿瘤分期的准确性为94.7%,诊断淋巴结转移的敏感度和特异度分别为53.8%和95.0%,诊断深部宫颈间质受侵的敏感度和特异度分别为98.4%和59.2%。

2 PET-CT在常见妇科恶性肿瘤治疗反应和预后评估中的作用

肿瘤新陈代谢的变化可先于其体积变化,通过评估肿瘤治疗后代谢的变化,可更早识别治疗无反应者,有利于制定更加有效的治疗方案。PET-CT的代谢参数如标准摄取值(standardized uptake value,SUV)、病灶糖代谢总量(total lesion glycolysis,TLG)、肿瘤代谢体积(metabolic tumor volume,MTV)反映了肿瘤的代谢活动,后二者作为容积参数又反映了肿瘤负荷,可用于评估疗效和预后。

Chung等回顾性研究了55例术前行PET-CT的上皮性卵巢癌患者,比较了SUV、TLG、MTV等不同代谢参数反映治疗前肿瘤的代谢活动对无瘤生存期和复发的预测价值,他们认为高水平的MTV和TLG与不良预后、复发相关。Yamamoto等回顾性研究了37例在肿瘤细胞减灭术后接受常规铂类辅助化疗的卵巢癌患者,通过比较PET-CT的肿瘤代谢参数和临床分期、组织学类型、术后残留病灶、基线CA125水平在预测无瘤生存期方面的作用,认为PET-CT的肿瘤代谢参数对评估接受手术和常规铂类化疗的卵巢癌患者的预后大有裨益。多因素分析发现TLG是比MTV、血清CA125水平、*大标准摄取值(SUVmax)和肿瘤体积更有效的无病生存期的独立预测因素。NCCN指南认为对于铂敏感复发的患者,在完成复发治疗后,可以重复影像学检查,包括胸部、腹部、盆腔CT、MRI、PET-CT或PET进行评估。

Antonsen等发现子宫内膜癌淋巴结转移组的SUVmax相较于无淋巴结转移组显著增高,且更高的SUVmax值与更高的FIGO分期、更深的肌层浸润、宫颈受侵袭相关联。除 SUVmax 外,MTV和TLG等数值均被报道可预测子宫内膜癌的肌层浸润、宫腔受侵、淋巴结转移及预后情况。Husby等研究了129例患者通过MTV预测深肌层浸润和淋巴结转移的比值比分别为7.8和16.5。Kitajima等研究了56例患者发现,与SUVmax相比,MTV显示出与临床病理特征更好的关联性。Sudo等的研究中MTV亦显示了与无病生存期的相关性。在没有肌层浸润的患者中,TLG和MTV是比SUVmax在预测盆腔外病灶方面更优的指标。

一项纳入14项研究的荟萃分析认为原发病灶或者转移的盆腔或腹主动脉淋巴结的SUVmax值增高,宫颈癌患者发生不良事件和死亡的风险将会增加。Yoon等回顾性研究了172例接受非手术治疗的局部晚期宫颈癌患者(ⅠB1~ⅣA期)在治疗前及治疗6周后的PET-CT参数包括SUVmax和平均标准摄取值(SUVmean),通过欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)指南评估代谢反应,发现治疗反应者和无反应者的总生存期和无病生存期有显著差异,而使用传统的实体瘤疗效评价标准(RECIST)却无此差异,认为PET-CT参数评估接受同步放化疗的宫颈癌患者的预后优于传统的实体瘤疗效评价标准。Krhili等回顾性研究了34例ⅠB2~ⅣA期宫颈癌患者,发现PET-CT可以早期预测局部晚期宫颈癌的治疗预后,MTV预测预后的敏感度和特异度分别为80%和87.5%,TLG分别为80%和83.3%。NCCN指南认为PET-CT有助于宫颈癌非手术患者放疗方案的制定,因为PET-CT可以探测到CT无法发现的淋巴结转移。Shim等回顾性分析了245例接受腹主动脉旁淋巴结切除术的患者,设计了基于磁共振检查反映的肿瘤大小和PET-CT反映的腹主动脉旁淋巴结状态的腹主动脉旁淋巴结转移的预测模型。该模型预测低、中、高危组别的腹主动脉旁淋巴结转移率分别为2.9%、20.8%和76.2%,具有较好的预测作用,有助于临床医生决定是否实施淋巴结分期手术。PET-CT可用于精确划定放疗范围,也可用于指导三维适形短程放疗,其治疗后3年的总生存率、无病生存率和局部控制率分别为84.7%、72.1%和89.2%,显示了良好的临床预后。

3 PET-CT在常见妇科恶性肿瘤复发监测中的作用

由于 PET-CT 的显像原理基于肿瘤细胞的代谢水平而非传统影像的结构层次改变或病灶体积大小,使得早期发现复发病灶成为可能。高达75%的卵巢癌患者会出现疾病复发,能否早期识别卵巢癌的复发和准确定位转移灶是能否获得*佳治疗的关键。PET-CT在探测初次治疗后的残余病灶和识别无症状的复发灶方面具有较高的准确性。Han等回顾性地研究了268例在初次治疗后接受PET-CT检查的卵巢癌患者,发现PET-CT识别复发灶的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值和准确性分为98.8%,98.2%,99.7%,93.1%和98.3%。在探测远处转移方面,已有报道称PET-CT比CA125、CT、磁共振检查具有更好的准确性,改变了超过50%患者的治疗方案。Gu等就34项研究中CA125、PET、PET-CT和磁共振检查在卵巢癌复发中的诊断价值做一荟萃分析,发现CA125具有*好的汇总特异度(93%);PET-CT具有*好的汇总敏感度(91%),认为PET-CT有助于监测复发,尤其是当CA125升高,而CT和磁共振检查无阳性提示时。ACR和NCCN均支持PET-CT用于评估卵巢癌复发。

NCCN、ACR指南均支持PET-CT用于子宫内膜癌的复发监测。Ghooshkhanei等的荟萃分析认为PET-CT在探测子宫内膜癌复发方面具有较好的表现,其总敏感度、特异度分别为92%和84%。另一项包含11项研究的荟萃分析显示在子宫内膜癌患者的随访中,PET-CT探测复发的总敏感度和特异度分别是96%和93%,改变了22%~35%患者的治疗方案。PET-CT在探测盆腔淋巴结转移时*佳,敏感度和特异度分别达98%、96%;对探测远处转移亦佳,敏感度和特异度分别达96%、97%;而探测腹主动脉旁淋巴结的结果稍差,敏感度和特异度分别为80%、100%。

2019年NCCN指南推荐PET-CT作为宫颈癌结束治疗后3~6个月评估的**,以期发现早期或无症状的持续性病灶或复发灶。Chu等发表的包含20项研究的荟萃分析认为其探测远处转移的敏感度和特异度分别为87%和97%,对局部区域复发的敏感度和特异度分别为82%和98%。Xiao等的荟萃分析显示PET-CT比单独运用PET或者CT探测复发灶具有更高的敏感度。ACR指南认为PET-CT评估复发的作用比磁共振检查更优。NCCN认为可疑复发转移时,应考虑行全身PET-CT。